【认定流程】邢台市基本医疗保险意外伤害认定工作流程

准确提供报案信息，配合做好调查。

1.入院后，应及时拨打参保地意外调查中心电话进行报案，准确提供患者姓名、性别、电话号码、身份证号码、参保类别及地区、事故发生时间及经过、就诊医疗机构科室、床位号、入院时间等信息。

2.积极配合商业保险公司调查取证，妥善保存商业保险公司出具的《邢台市基本医疗保险意外伤害认定表》。

3.参保人在市统筹区外（省内）突发的意外伤害，应在3个工作日内向参保地意外调查中心电话报案；在省外突发的意外伤害，应及时进行异地就医备案，并在3个工作日内向参保地意外调查中心报案。

做好意外伤害就诊患者报案管理、登记、查询、结算、统计等。

1.在接到发生意外的患者后，及时（24小时内）通知患者进行报案。

2.在患者住院期间完成住院总医疗费用、医保基金支付费用、出院日期等系统录入并上传，患者入院类型标识为“意外伤害”。

3.按照要求与医疗保险经办机构做好医疗费用结算。

4.积极做好意外伤害政策宣传及医疗救治，并配合商业保险公司做好调查工作。

组建稽查队伍，做好意外伤害稽核调查、政策宣传、档案管理及数据报送等。

1.各保险公司在接到报案后，应安排稽查人员在24小时内（节假日顺延）到医疗机构进行现场调查，撰写《邢台市基本医疗保险意外伤害认定表》，双方签字确认，现场反馈给医疗机构及患者。

2.应在调查结束后12小时内将调查结果报送参保地医保经办机构。

3.各保险公司应将《邢台市基本医疗保险意外伤害认定表》及调查影像资料建立调查档案，归档备查。

4.因不可抗力造成各保险公司无法在规定时间内完成调查工作的案件，需要在接到报案后48小时内（节假日顺延）向参保地医保经办机构提交书面说明，经医疗保障部门审批后进行备案。

5.每月10日向医保经办机构提交意外伤害调查运行情况。

6.应调配精干调查人员，组建稽查队伍，配备专业调查设备及车辆，保质保量按时完成意外调查及市医疗保障局、县（市、区）医疗保障局派发的其他稽查任务。

按要求与各定点医疗机构进行结算。属于意外伤害的，所发生的符合医保报销的医疗费用纳入医疗保险（包括基本医疗保险、职工大额医疗保险、城乡居民大病保险、公务员医疗补助、医疗救助）支付范围；不属于意外伤害的，所发生的医疗费用医疗保险（包括基本医疗保险、职工大额医疗保险、城乡居民大病保险、公务员医疗补助、医疗救助）不予支付。